肺轉移瘤鑒別診斷
從總體上來說，肺轉移癌與其他疾病的主要鑒別點是：變化快，短期內可見腫瘤增大、增多，有的在原發腫瘤切除后或放療、化療后。有時可縮小或消失。
對于肺轉移瘤的鑒別診斷，可以分為兩種情況來進行：
一、表現特殊的肺轉移瘤應與下列疾病相鑒別：
(1)結核球：
常單發、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環形或彌漫性斑點狀鈣化。與肺門間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛星灶。
(2)金黃色葡萄菌肺炎：
特點是起病急，臨床癥狀重，高熱，為首要表現可出現肺氣囊、氣液平面等。隨訪觀察病情變化快。
(3)囊狀支氣管擴張：
?？┭?，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣，表現較典型。
(4)肺霉菌?。?p class="article_content_text">無特征表現，與轉移瘤鑒別較難，需結合臨床病史或痰檢確診。當病變出現典型空氣新月征時，病變已處于中晚期或吸收期。
二、臨床經常遇到非典型肺轉移
， ? ? ?就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。
其放射學表現包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內膜轉移、單發轉移、瘤內血管擴張、滅活性轉移瘤(sterilized metastases)、良性腫瘤肺轉移。
?。?）空洞
空洞較少見，僅占4%，，較原發肺癌發生率(9%)低，其中70%為鱗癌轉移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發生空洞性轉移的幾率無顯著性差異。此外，轉移性肉瘤也可發生空洞，同時合并氣胸。化療也可導致空洞形成?？斩吹陌l生機制常難確定，一般認為是腫瘤壞死或向支氣管內侵犯形成活瓣所致。空洞以不規則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉移可為薄壁空洞。肉瘤轉移可伴有空洞，但常合并有氣胸
（2）鈣化
肺結節發生鈣化常提示為良性，最常見于肉芽腫性病變，其次是錯構瘤。但有些惡性腫瘤的肺內轉移性結節也可發生鈣化或骨化，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細胞瘤、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉移和經治療的轉移性絨癌。鈣化機制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營養不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤、滑膜肉瘤或經過治療的轉移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發現鈣化的準確方法，但不能區分轉移性結節與肉芽腫性病變或錯構瘤內的鈣化。
?。?）瘤周出血
比較典型的CT表現是結節周圍出現磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結核瘤、細支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現為邊緣不規則的多發結節。血管肉瘤和絨癌的肺轉移最易發生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。
?。?）自發性氣胸
少見，文獻報道骨肉瘤的肺轉移最易并發氣胸，見于5%~7%的病例。其他肉瘤或易發生壞死的惡性腫瘤發生氣胸也有報道。發生機制可能是胸膜下轉移瘤發生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發生氣胸時應高度警惕肺轉移。
?。?）含氣間隙病變
腺癌的肺內轉移可以類似細支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內蔓延。放射學表現類似肺炎，可表現為含氣間隙結節、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結節。可見于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉移。由于這種類型的轉移瘤在組織學上與細支氣管肺泡癌表現相似，因此在診斷細支氣管肺泡癌之前，應先除外肺外腺癌的存在。
（6）腫瘤栓塞
實性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4%～26.0%可在鏡下見到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動脈分支內。惡性腫瘤病人如出現急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發、小的周圍性亞段灌注缺損。典型的肺動脈造影表現為段肺動脈充盈延遲及三、四級肺動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內充盈缺損。瘤栓的CT表現為周圍亞段肺動脈分支多處局限性擴張、串珠樣改變，并可見肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實變影。CT和肺動脈造影能發現主、葉或段肺動脈內的較大瘤栓。原發瘤常見于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
?。?）支氣管內膜轉移
發生率低，肉眼可見的大氣道內轉移僅見于2%的病例。原發瘤常為腎癌、乳腺癌和結腸直腸癌。多表現為肺葉或一側性肺不張，CT上可能見到圓形支氣管內膜轉移灶，但難與原發支氣管癌相鑒別。支氣管內膜轉移的途徑有：①通過吸人腫瘤細胞、淋巴或血行直接播散轉移至支氣管壁。②淋巴結或肺實質內的腫瘤細胞沿支氣管樹生長，并突破支氣管壁形成腔內病變。
?。?）單發轉移
無惡性腫瘤史的病人單發肺轉移的發生率低(0.4%~9.0%)。有胸外惡性腫瘤史的病人發生單發肺結節時25%~46%為轉移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發生原發肺癌的幾率遠多于單發轉移性病變;而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發生單發肺轉移較原發肺癌多見。
?。?）瘤內血管擴張
增強CT上轉移性肺結節內有時可見到擴張、扭曲的管狀強化結構，為腫瘤血管，常見于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
?。?0）滅活性轉移瘤
有些轉移性肺結節經充分化療后大小不變或輕微變小，手術切除后發現為壞死性結節伴或不伴纖維化，沒有存活的腫瘤細胞，稱為滅活性轉移瘤，常見于絨癌、睪丸癌轉移化療后。這類結節在放射學上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學標志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結節的生物學活性也有助于鑒別診斷，必要時可行穿刺活檢。
?。?1）良性腫瘤肺轉移
肺外良性腫瘤發生肺內轉移罕見，在組織學上仍為良性。常來源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細胞瘤、成軟骨細胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學上難與惡性腫瘤肺轉移相區分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉移性肺結節常常生長緩慢。
