結核性腦膜炎鑒別診斷
一、鑒別
一般應和急性化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、真菌性腦膜炎及腦膜炎型腦囊蟲病相鑒別。腦脊液的不同改變及病原學檢查，是主要鑒別診斷依據。
有明顯的腦膜刺激征出現以前，應與一般非神經疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經系統疾患相鑒別。根據北京兒童醫院180例曾誤診的結腦分析，最易誤診為病毒性腦炎、化膿性腦膜炎及腦腫瘤。
1.化膿性腦膜炎
嬰幼兒結腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎;反之，化膿性腦膜炎經過不規則抗生素治療而腦脊液細胞數不甚高時，又易誤診為結腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高;其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。
鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學檢查。第1次腦脊液涂片及培養至關重要。
2.病毒性中樞神經系統感染
主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：
流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進入極期，出現高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環衰竭，此時與結腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結腦混淆，結腦早期出現腦實質損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：
可在冬春季流行，亦可散發，尤其當腦炎發生在腮腺炎之前或根本不出現腮腺炎時易與結腦混淆，可根據有腮腺炎接觸史，結核菌素試驗陰性，肺部無結核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。
(3)脊髓灰質炎：
在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發生較快，與結腦之肢體癱瘓發生較晚且為強直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：
如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎：
多在冬春季節發生，常見有感冒癥狀，在發熱及全身癥狀緩解后出現腦膜炎癥狀，其特點為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復，預后良好，腦脊液特點為淋巴細胞占絕大多數，可達95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：
①常有特定之流行季節。
②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法，如血清學檢查及病毒分離等。
3.新型隱球菌腦膜腦炎
其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4.腦膿腫
腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.腦腫瘤
腦腫瘤可誤診為結腦。
(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現不明顯，直到晚期顱壓高明顯時才出現癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同;
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移，易發生腦征、腦神經障礙及腦脊液改變，甚似結腦。
(2)腦瘤與結腦鑒別要點：
①較少發熱。
②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結核菌素試驗陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。
(3)結腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。
