肩峰下撞擊征疾病病因
一、發(fā)病原因
肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面。反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。
二、發(fā)病機(jī)制
撞擊征的定義是：肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運(yùn)動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。
病理學(xué)表現(xiàn)：依據(jù)撞擊征的病理學(xué)表現(xiàn)，可以將其分成3期。
第1期：又稱水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運(yùn)動項(xiàng)目而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗(yàn)陽性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影也不能發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。
第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見于中年患者。肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適，物理學(xué)檢查比較容易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征和陽性撞擊試驗(yàn)。若有肱二頭肌長頭腱炎存在，Yergason征呈現(xiàn)陽性，肱二頭肌長頭腱后伸牽拉試驗(yàn)也可出現(xiàn)疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗(yàn)可使疼痛得到暫時緩解。
第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復(fù)能力與年齡因素有關(guān)。應(yīng)當(dāng)指出，并非所有的撞擊征都會導(dǎo)致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數(shù)患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實(shí)際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說明肌腱本身退變因素的重要性。
合并肩袖破裂的初期，疼痛呈間歇性，疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。在勞作之后及夜間癥狀加重，休息后明顯減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性和頑固性。因肩痛而使患肢無力，外旋肌與外展肌肌力減弱。在肢體下垂位，外旋肌肌力的90%來自于岡下肌，當(dāng)肢體在外展90°位做外旋肌力測試時，則外旋肌肌力大部分來自于三角肌的后份。隨病程延長，岡上肌、岡下肌及三角肌相繼出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力減弱。物力學(xué)檢查易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、陽性撞擊試驗(yàn)。此外，臂墜落征陽性率也較高。肩袖廣泛撕裂者還出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象。肩袖完全性撕裂使盂肱關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊發(fā)生關(guān)節(jié)液交通，但大部分患者仍能保持盂肱關(guān)節(jié)的一定的活動度。不完全性肩袖斷裂或長期的疼痛性制動，反而易造成關(guān)節(jié)僵硬和功能喪失。
關(guān)節(jié)造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法。但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小。臨床物理學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)岡上肌腱明顯萎縮、肌力減弱，臂墜落征陽性，并有肱二頭肌長頭腱斷裂，而X線攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm)，則提示存在肩袖大型斷裂。
肱二頭肌長頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發(fā)生，肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長頭腱損傷的迅速惡化。撞擊征2期可能合并存在肱二頭肌長頭肌炎。在第2期還可能發(fā)生肌腱部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔选＝Y(jié)節(jié)間溝近側(cè)壓痛、Yergason征陽性、肩后伸牽拉肱二頭肌長頭腱試驗(yàn)陽性是肱二頭肌長頭腱病變的表現(xiàn)。做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)時，若肌力明顯減弱，則意味著肱二頭肌長頭肌腱斷裂的可能性。肩關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查有助于作出明確診斷。
