脊柱脊髓傷疾病病因
一、發(fā)病原因
多因各種脊柱骨折，脫位而致傷。
二、發(fā)病機(jī)制
1.脊柱損傷的好發(fā)部位
脊柱骨折脫位在任何椎節(jié)均可發(fā)生，但有60%～70%的病例好發(fā)于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更為高發(fā)，約占其中的80%;頸4～6椎節(jié)及頸1～2為次多發(fā)區(qū)，約占20%～25%;其余病例散見(jiàn)于其他椎節(jié)。
2.脊髓損傷的伴發(fā)率
脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脫位中的發(fā)生率約占17%左右，其中以頸段發(fā)生率最高，胸段及腰段次之。頸1～2及枕頸傷易引起死亡，且多發(fā)生在致傷現(xiàn)場(chǎng)的當(dāng)時(shí)。從暴力的作用方式觀察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器貫穿傷，幾乎是百分之百，其次為過(guò)伸性損傷。如從骨折的類(lèi)型判定，則以椎體爆裂性骨折多見(jiàn)。當(dāng)然，伴有脫位的骨折合并脊髓損傷的發(fā)生率更高。臨床上也可遇到椎骨損傷嚴(yán)重，卻無(wú)明顯脊髓受損癥狀的所謂“幸運(yùn)型脊柱骨折”的病例，這主要是由于椎管較寬大的緣故。
3.各型骨折的病理解剖特點(diǎn)
(1)伸展型骨折：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變，對(duì)硬膜囊形成壓迫。輕者有感覺(jué)障礙，重者可引起截癱。伴有椎體間關(guān)節(jié)自前方分離或椎體中部分裂者較為少見(jiàn)。前縱韌帶可完全斷裂，但臨床上并不多見(jiàn)。偶可發(fā)現(xiàn)棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此時(shí)多伴有軟組織挫傷。關(guān)節(jié)突跳躍征常見(jiàn)于頸椎，其次為胸椎，在腰椎節(jié)段十分罕見(jiàn)。
(2)椎體壓縮骨折：椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見(jiàn)。當(dāng)椎體前緣壓縮超過(guò)垂直徑的1/2時(shí)，該節(jié)段即出現(xiàn)一個(gè)約18度的成角畸形;當(dāng)椎體前緣壓縮2/3時(shí)，這一角度可達(dá)25度左右;椎體前緣完全壓縮時(shí)，成角可達(dá)40度。因此，被壓縮的椎體數(shù)量愈多，程度愈重，角度愈大，并出現(xiàn)以下后果：
①椎管矢狀徑減小：其減少程度與畸形的角度大小呈正比，并易對(duì)椎管內(nèi)的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現(xiàn)脊髓受累癥狀，尤其是后方小關(guān)節(jié)松動(dòng)伴有嚴(yán)重椎節(jié)不穩(wěn)者。
②椎管延長(zhǎng)：由于成角畸形，其后方椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊因呈展開(kāi)狀而使椎管后壁拉長(zhǎng)，以致椎管內(nèi)組織，特別是后方的黃韌帶、硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態(tài)，易引起損傷，并波及脊髓，尤其是當(dāng)節(jié)段長(zhǎng)度超過(guò)10%時(shí)。
③引起椎節(jié)不穩(wěn)：椎體壓縮愈多，椎節(jié)的穩(wěn)定性愈差。除因小關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)及前縱韌帶松弛失去原有的制動(dòng)作用外，椎體的短縮及成角畸形本身就已經(jīng)改變了脊柱的正常負(fù)荷力線(xiàn)，易引起椎節(jié)失穩(wěn)。
(3)椎體爆裂骨折：這種類(lèi)型的骨折椎體后緣骨片最易進(jìn)入椎管，且在X線(xiàn)片上又不易被發(fā)現(xiàn)。常可出現(xiàn)以下后果：
①脊髓受壓：壓縮碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，且受屈曲體位的影響。而后方恰巧是壓力較低的椎管，以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見(jiàn)的脊髓前方致壓物，并構(gòu)成后期阻礙脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。
②易漏診：突向椎管方向的骨塊(片)因受多種組織的遮擋而不易在X線(xiàn)片上發(fā)現(xiàn)，尤其是在胸椎段，以致易漏診而失去早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早對(duì)傷者進(jìn)行CT檢查或斷層攝影。
③難以還納：后縱韌帶損傷時(shí)，如果其尚未失去縱向聯(lián)系，碎裂的骨塊(片)仍附著在后縱韌帶前方，則通過(guò)牽引可使骨塊還納;但在損傷時(shí)，如果后縱韌帶完全斷裂，則此時(shí)椎體后方的骨塊多呈游離而失去聯(lián)系，即使通過(guò)牽引使椎體骨折獲得復(fù)位，該骨片也難以還納原位。
(4)椎節(jié)脫位：除頸椎可單獨(dú)發(fā)生椎節(jié)脫位外，胸、腰段的椎節(jié)脫位大多與各型骨折伴發(fā)，尤以屈曲型多見(jiàn)。由于上節(jié)段椎體下緣在下椎節(jié)椎體上緣向前滑動(dòng)，使椎管內(nèi)形成一個(gè)骨性的階梯樣致壓物，可引起對(duì)脊髓或馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫，構(gòu)成早期脊髓損傷的主要原因。同時(shí)，這也是妨礙脊髓功能完全恢復(fù)的重要因素之一。
(5)側(cè)屈型損傷：其病理改變與屈曲型大體相似，主要表現(xiàn)為一側(cè)椎體的側(cè)方壓縮，多見(jiàn)于胸、腰段。側(cè)屈型損傷的脊髓受損程度，在同樣的暴力情況下較前屈型為輕。
(6)其他類(lèi)型：包括目前發(fā)現(xiàn)較為多見(jiàn)的急性椎間盤(pán)脫出(尤多見(jiàn)于頸椎，圖8)、單純的棘突骨折和橫突骨折等，病變大多較局限，受損程度亦輕。通過(guò)椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年來(lái)在臨床上也不少見(jiàn)。
4.脊髓損傷的病理改變分型
由于脊髓組織十分嬌嫩，任何撞擊、牽拉、擠壓及其他外力作用后，均可引起比想像更為嚴(yán)重的損傷，其病理改變主要表現(xiàn)為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)損傷及脊髓受壓三種狀態(tài)，但在臨床上常將其分為以下六種類(lèi)型。
(1)震蕩：是最輕的一種脊髓損傷，與腦震蕩相似，主要是傳導(dǎo)暴力通過(guò)脊柱后部傳到脊髓，并出現(xiàn)數(shù)分鐘至數(shù)十小時(shí)的短暫性功能喪失，在臨床上較為多見(jiàn)。這一類(lèi)型的脊髓損傷在恢復(fù)時(shí)，一般先從下肢開(kāi)始。由于脊髓組織形態(tài)上無(wú)可見(jiàn)的病理改變，因此其生理功能紊亂多可獲得恢復(fù)，屬可逆性。
(2)脊髓出血或血腫：指脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這在血管畸形者更易發(fā)生。其程度可從細(xì)微的點(diǎn)狀出血到血腫形成不等。少量出血者，血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復(fù);嚴(yán)重的血腫易因瘢痕形成而預(yù)后不佳。
(3)脊髓挫傷：脊髓挫傷的程度有較大差別，從十分輕微的脊髓水腫、點(diǎn)狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂(軟化和壞死)不等，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由于神經(jīng)膠質(zhì)和纖維組織增生等改變，繼而導(dǎo)致瘢痕形成、脊髓萎縮以致引起不可逆性后果。
(4)脊髓受壓：髓外組織，包括骨折片、脫出的髓核、內(nèi)陷的韌帶、血腫及后期的骨痂、骨刺、粘連性束帶、瘢痕等以及體外的異物(彈片、內(nèi)固定物及植骨片等)可造成對(duì)脊髓組織的直接壓迫。這種壓迫可引起局部的缺血、缺氧、水腫及淤血等，從而改變且加重了脊髓的受損程度。
(5)斷裂：除火器傷外，脊柱脫位超過(guò)一定限度時(shí)，脊髓也可出現(xiàn)部分或完全斷裂，以致引起脊髓傳導(dǎo)功能的大部或全部喪失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脫位十分明顯的嚴(yán)重型，硬膜囊亦可同時(shí)斷裂。
(6)脊休克：與脊髓震蕩不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺(jué)及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。這種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷斷面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的后果，一般持續(xù)2～4周，合并感染者持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)脊休克消失后，脊髓的恢復(fù)因損傷程度的不同而有所差異。橫斷性脊髓損傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及淺反射功能不恢復(fù)，反射亢進(jìn)，并有病理反射出現(xiàn);不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分、部分或少許恢復(fù)。
以上為脊髓損傷的類(lèi)型，但脊髓內(nèi)的病理改變則視傷后時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。脊髓實(shí)質(zhì)性損傷一般可分為早、中、晚三期。早期指?jìng)?周以?xún)?nèi)，主要表現(xiàn)為脊髓的自溶過(guò)程，并于傷后48h內(nèi)達(dá)到高峰。中期為傷后2周至2年以上，主要表現(xiàn)為急性過(guò)程的消退及修復(fù)過(guò)程，由于成纖維組織的生長(zhǎng)速度快于脊髓組織，而使斷裂的脊髓難以再通。后期主要表現(xiàn)為脊髓組織的變性改變，其變化時(shí)間較長(zhǎng)，一般從傷后2～4年開(kāi)始，持續(xù)可達(dá)10年以上，其中微循環(huán)改變起著重要作用。
