睪丸腫瘤疾病病因

一、病因

　　腫瘤的病因仍不完全明確，可能與病毒感染、環(huán)境污染、內分泌異常、損傷及遺傳等有關。目前有關資料已證明有5個因素可促使睪丸腫瘤的發(fā)生：隱睪、以前患過睪丸生殖細胞腫瘤、有家族史、真兩性畸形和不育癥患者。隱睪惡變的發(fā)生率比正常下降至陰囊內的睪丸要高30～50倍。據(jù)文獻報道每20只腹腔型隱睪或每80只腹股溝型隱睪中就有1例發(fā)生睪丸腫瘤。

　　二、發(fā)病機制

　　睪丸腫瘤根據(jù)其組織起源分為4大類：

①生殖細胞腫瘤;

②間質腫瘤;

③生殖細胞和間質混合性腫瘤;

④睪丸網(wǎng)腫瘤。其中睪丸生殖細胞腫瘤的組織發(fā)生一直存有爭議，近年來有一些新的認識，認為各類型的睪丸生殖細胞腫瘤，除精母細胞型精原細胞瘤外，均起源于一個共同的前體，即睪丸原位癌，這類腫瘤在病理上稱之為不能分類的精曲小管內生殖細胞腫瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)。這些IGCNU的細胞和精原細胞瘤在形態(tài)和DNA組成等均相同，是發(fā)生其他生殖細胞腫瘤的前體，即純的精原細胞瘤可分化出非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤(nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT)。

　　睪丸腫瘤的分類(WHO，1994)：

　　1.生殖細胞腫瘤

　　癌前病變。

　　曲細精管內生殖細胞腫瘤(原位癌)。

　　(1)一種組織類型的腫瘤：

　　①精母細胞型精原細胞瘤。

　　②變異型：伴有肉瘤樣成分。

　　③精原細胞瘤(可伴有合體滋養(yǎng)層細胞)。

　　④胚胎癌。

　　⑤卵黃囊瘤(內胚竇瘤)。

　　⑥絨毛膜上皮癌。

　　⑦畸胎瘤：

　　A.成熟畸胎瘤。

　　B.皮樣囊腫。

　　C.不成熟畸胎瘤。

　　D.畸胎瘤伴明顯惡性成分。

　　E.類癌(純的類癌或伴有畸胎瘤成分)。

　　F.原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

　　(2)多于一種組織類型的腫瘤：

　　①混合性生殖細胞腫瘤。

　　②多胚瘤。

　　2.性索間質腫瘤

　　(1)性索間質細胞瘤(Leydig細胞)。

　　(2)支持細胞瘤(Sertoli細胞)：

　　①典型型。

　　②硬化型。

　　③大細胞鈣化型。

　　(3)顆粒細胞瘤(成人C型、幼年型)。

　　(4)混合性性索間質細胞腫瘤。

　　(5)未分化類的性索間質腫瘤。

　　3.生殖細胞和性索間質混合腫瘤

　　(1)睪丸母細胞瘤。

　　(2)其他。

　　4.睪丸網(wǎng)腫瘤

　　(1)腺瘤。

　　(2)腺癌。

　　(3)腺瘤樣增生。

　　5.其他睪丸組織來源腫瘤

　　(1)表皮樣囊腫。

　　(2)間葉組織來源的腫瘤。

　　6.轉移性腫瘤 造血系統(tǒng)來源的。

　　(1)淋巴瘤。

　　(2)漿細胞瘤。

　　(3)白血病。

　　睪丸腫瘤以淋巴結轉移為主。半數(shù)患者在初診時已發(fā)生了不同程度的轉移。睪丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后區(qū)域形成，睪丸下降到陰囊的過程中帶著淋巴和血管通過腹股溝內環(huán)下降至陰囊，因此淋巴轉移的第一站在腎蒂血管水平的腰椎旁，雙側的淋巴可以跨越中線相互交通。其上界可達腎蒂以上2cm，側界為兩側腎及輸尿管上端的內側緣，下界至腹主動脈交叉和髂血管的上1/3為止。腹股溝淋巴結的轉移常發(fā)生在腫瘤穿破白膜而發(fā)生附睪、精索及陰囊皮膚等部位的轉移。經(jīng)陰囊睪丸腫瘤切除和睪丸穿刺活檢可造成局部的轉移。遠處轉移最常見的是肺、肝，其次是腹腔內轉移。多數(shù)發(fā)生是直接鄰近侵犯。

　　另一個重要問題是睪丸腫瘤的臨床分期，因為局部和全身有無播散對治療和預后有重要影響。至今為止至少9種分期系統(tǒng)在全世界應用。比較傳統(tǒng)的分期(Boden和Gibb在1951年提出)是：

①腫瘤僅限于睪丸內的為Ⅰ(A)期，

②有區(qū)域淋巴結(即腹膜后的淋巴結)轉移，而無膈上及內臟轉移的為Ⅱ(B)期，③腫瘤轉移超腹膜后淋巴結以上，如縱隔、肺或其他內臟的為Ⅲ(C)期。以后的學者在此基礎上又把Ⅰ和Ⅱ期又分為幾個亞期(等級)。1992年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)推薦腫瘤分期為TNM系統(tǒng)：T代表原發(fā)腫瘤;N是指膈以下區(qū)域性淋巴結受侵犯;M是代表有無遠處器官或膈以上區(qū)域性淋巴結轉移。臨床分期是基于臨床體檢、影像學檢查和病理檢查，為便于記憶，可用簡化的TNM分期，即0～Ⅲ期。

　　睪丸腫瘤的分期：

　　Ⅰ期：無轉移。

　　ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪。

　　ⅠB：腫瘤侵及精索或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸。

　　ⅠC：腫瘤侵及陰囊或腹股溝及陰囊手術后出現(xiàn)。

　　ⅠD：原發(fā)腫瘤的侵及范圍不能確定。

　　Ⅱ期：有膈下的淋巴結轉移。

　　ⅡA：轉移的淋巴結<2cm。

　　ⅡB：至少一個轉移淋巴結為2～5cm。

　　ⅡC：腹膜后淋巴結>5cm。

　　ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結固定。

　　Ⅲ期：縱隔及鎖骨上淋巴結轉移和(或)有遠處轉移。

　　ⅢA：有縱隔和(或)鎖骨上淋巴結轉移，但無遠處轉移。

　　ⅢB：遠處轉移但僅見肺：

　　“少量肺轉移”每側肺轉移數(shù)目<5，病灶直徑>2cm。

　　“晚期肺轉移”每側肺轉移數(shù)目>5，病灶直徑>2cm。

　　ⅢC：任何肺以外的血行轉移。

　　ⅢD：根治性手術后，無明顯殘存病灶，但瘤標陽性。

　　腫瘤標記物(簡稱瘤標)在睪丸腫瘤診治中的應用較早，對早期診斷、分類、治療方案的決定，監(jiān)測治療效果和遠期隨訪都很重要。特異性和敏感性較高的睪丸腫瘤的瘤標有甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，兩者均是糖蛋白。70%～80% NSGCT類睪丸腫瘤患者可有AFP和(或)HCG水平增高，AFP增高表明睪丸腫瘤中存在胚胎癌成分，因此在治療上要以手術治療為主。HCG增高要考慮絨毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在。此外還有一些非特異性的瘤標在睪丸腫瘤時有表現(xiàn)增高，如癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氫酶(LDH)的同工酶、胎盤堿性磷酸酶(PALP)等。