一、發病原因

　　食管癌的病因研究，也能與以下因素有關：

　　1.吸煙與飲酒，長期吸煙和大量飲酒，特別是烈性酒的人大大高于不吸煙不飲酒的人。

　　2.食管的局部損傷，久治不愈的食管炎。

　　3.食物中含亞硝胺過高，發霉的食物。

　　4.真菌作用，已證明以黃曲霉素、交鏈孢霉菌屬、鐮刀菌等喂養實驗小動物可致癌。

　　5.營養不良和微量元素的低下。

　　6.遺傳因素。

　　7.其他因素 如吃得過快，吃過硬食物，吃過燙的食物，食管先天性疾患，長期接觸粉塵如石棉、矽、鉛等。

　　二、發病機制

　　1.病理類型

　　1)早期食管癌的病理類型

早期食管癌患者多沒有明顯的吞咽困難癥狀，而在高發區通過細胞學與內鏡普查可以發現早期病例。早期食管癌的肉眼觀，病變多數限于黏膜表面，未見明顯腫塊，我國學者以手術切除標本的病理學為基礎，結合內鏡與X線表現，把這類早期食管癌分為以下4型。

　　①隱伏型(或充血型)

癌變處黏膜發紅(因固有膜乳頭微血管增生、充血)，無其他明顯異常。甲醛溶液固定后見黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂，范圍在1cm以下。組織學診斷全系上皮內癌，固有膜有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤。

　　②糜爛型

癌變處黏膜輕度糜爛，形狀不規則，糜爛處色澤較深，呈微細顆粒狀。鏡檢見癌變上皮變薄，固有膜炎癥反應較明顯，癌組織浸潤多限于黏膜肌層。

　　③斑塊型

癌變處黏膜腫脹隆起，表面粗糙，呈現粗細不等的顆粒與牛皮癬樣表現，食管皺襞中斷。病變范圍大小不一，個別病例的癌變侵及食管全部周徑。有半數侵達黏膜肌層及黏膜下層。

　　④乳頭型腫

瘤呈明顯結節狀隆起，呈乳頭狀或蕈傘狀。

　　以上各型以斑塊型與糜爛型為常見，乳頭型與隱伏型較少見。

　　2)中晚期食管癌的病理類型

食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預后意義，根據臨床癥狀、X線造影(或其他影像學檢查)、大體標本和病理所見分為4型。

　　①髓質型

病人常有明顯的吞咽困難，食管造影常見較明顯的對稱性狹窄或偏心性狹窄，病變上方食管腔擴展。

　　大體標本可見腫瘤在食管壁內生長、浸潤而使管壁明顯增厚，累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄。腫瘤上、下端的黏膜面呈坡狀隆起，病變中部的黏膜常有潰瘍。切面上瘤組織呈灰白色、均勻、堅硬的實質性腫塊，肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤而變厚。癌組織多已侵透肌層而達食管纖維膜。

　　鏡檢所見：腫瘤部位黏膜常有潰瘍，癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤，形成很厚腫塊。間質中的結締組織一般不多，或呈輕度到中度增生，炎細胞浸潤較輕。這一類型較常見，因常有較明顯外侵，手術切除率較低。外科治療預后較差，放療、化療效果中等，復發率也高。

　　②潰瘍型

臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重，但胸骨后疼痛常較明顯。食管造影的主要特點是邊緣不規則，可見到較深、較大的潰瘍，其周圍常只有少量食管壁受損，鋇劑通過順利。黏膜面大體所見腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍，往往深達肌層或穿透大部分肌層。切面可見腫瘤較薄，潰瘍底部組織更薄，潰瘍周圍瘤組織不多。

　　鏡檢所見：黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織，出血和炎細胞浸潤較明顯。腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤常不明顯。間質中有較多的結締組織和炎細胞。

　　該型食管癌較少見。其他類型食管癌也常有潰瘍，應注意區別。潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵，切除率中等。本類型有穿孔危險，化療效果較好，但在做放療、化一放療或選擇性動脈灌注化療時應特別注意。

　　③蕈傘型

患者吞咽困難等癥狀較輕，病史多較長。造影顯示病變上下緣呈弧形，邊緣清晰銳利，病變中部有淺而寬的龕影。黏膜面所見腫瘤常呈橢圓、扁平形，周邊突起或外翻，界限清楚，猶如蘑菇，故名蕈傘。病變中部有淺而寬的龕影。切面可見腫瘤邊緣向腔內隆起，但腫瘤較薄，食管壁增厚不明顯。

　　鏡檢所見：黏膜面腫瘤常有突起，癌細胞呈較大的片狀、塊狀排列，浸潤常較局限。間質中的結締組織不多，有時在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細胞浸潤。

　　蕈傘型也比較常見，由于外侵常不明顯而有較高的手術切除率，對放射線敏感度較高，放療或化療效果比較滿意。

　　④縮窄型

患者的進行性吞咽困難比較突出，食管造影可見較短但顯著的向心性狹窄，鋇劑通過困難，其上方食管明顯擴張。

　　大體標本所見腫瘤在食管壁內浸潤，形成明顯的環形狹窄，一般長約3cm，很少超過5cm，腫瘤呈向心性收縮，使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮。切面可見癌組織較堅硬，纖維化很明顯。

　　鏡檢所見：為典型硬癌，癌細胞多排列成較細小的長索，多浸潤食管肌層有時侵透全層。間質中有大量纖維組織，膠原纖維常呈透明變，炎細胞不多。

　　這一類型食管癌較少見。病變雖較短，但外侵常較嚴重，切除可能性一般。非手術治療難使癥狀明顯緩解。

　　上述食管癌分型的特點在某些晚期病例中就不明顯，以致難以分型。另外有少數食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內，故有學者認為這是食管癌的另一類型腔內型。

　　根據我國許多作者的大量病理材料分析，一致認為各型食管癌中髓質型為最多，占56.7%～58.5%;蕈傘型次之，占17%～18.4%;潰瘍型又次之，占11%～13.2%;縮窄型最少，占8.5%～9.5%，其他類型占2.9%～5%。

　　2.組織類型

根據食管癌的組織學特點可分為5種類型：即鱗狀細胞癌、腺癌、腺棘癌、小細胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鱗狀細胞癌最多見，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他幾種類型均少見。

　　1)鱗狀細胞癌

食管鱗狀細胞癌多數分化較差，很少有角化現象。而多數浸潤性癌都有不同程度的角化，按癌細胞分化程度而分為3級。Ⅰ級：癌細胞常有明顯角化現象或癌珠形成，癌細胞體積較大，呈多角形或圓形。胞質較多，多形性不明顯，核分裂少見。Ⅱ級：角化珠少見。癌細胞多形性比較明顯，核分裂較常見。Ⅲ級：癌細胞大部分呈梭形、長橢圓形或不規則形，癌細胞體積較小，胞質較少，核分裂比較常見，而無角化或癌珠形成，多形性可較明顯。

　　2)腺癌

食管原發性腺癌比較少見，國內文獻報道多在3.8%～8.8%。下段食管腺癌的確診，必須排除胃腺癌或胃賁門腺癌向食管擴展的可能性。食管腺癌的兩種特殊類型是腺棘癌和囊性腺樣癌。

　　3)小細胞未分化癌

在組織學上與肺的小細胞癌相似，國內報道占0.18%，較為罕見，國外報道占2.4%。和其他部位的小細胞癌一樣，盡管常在癌灶中同時發現鱗癌和腺癌成分，但多數食管小細胞癌表現出向神經內分泌組織的分化，提示原發腫瘤具有向不同方向分化的潛能。

　　4)癌肉瘤

是一種含有上皮與間葉組織都發生惡變的腫瘤。鏡下可見兩種主要腫瘤成分，其一為癌組織，多分布于瘤體的表面或基底部及其附近，癌組織多數為分化較好的鱗癌，少數為未分化癌、基底細胞癌或囊性腺樣癌。肉瘤成分中多為梭樣細胞，并常有畸形的瘤巨細胞混雜。

　　3.擴散與轉移

食管癌擴散可以有以下3種方式：

　　1)直接擴散

直接擴散最早也最多出現于黏膜下層，其擴散范圍通常可距癌瘤主體1cm以上，超過5cm也不少見。大多數黏膜下擴散在肉眼無明顯異常，只有鏡檢才能證實。故手術或放療范圍應包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無異常發現的食管組織。多數中，晚期食管癌當確診時已有肌層受累，但其范圍較黏膜下層為小。

　　因食管無漿膜層，故癌瘤穿透肌層后，就很容易穿過疏松的食管外膜而達鄰近器官。根據腫瘤在食管內的部位最常侵犯仍是氣管、支氣管、肺、胸膜、心包膜、主動脈外膜、大靜脈、甲狀腺、喉返神經、橫膈膜與肝左葉。

　　2)淋巴源性轉移

淋巴結的轉移可呈現跳躍現象，但一般首先發生于黏膜下淋巴管，通過肌層而到達與腫瘤部位相應的淋巴結。上段食管癌可侵犯食管旁、喉后。頸深與鎖骨上淋巴結。中段食管癌當其局部的食管旁淋巴結轉移后，可進一步向上侵犯頸淋巴結，向下累及胃賁門周圍的隔下淋巴結，或沿著氣管、支氣管旁淋巴結而向肺門擴展。下段癌除侵犯局部淋巴結外，常侵犯胃賁門旁、胃左與腹腔叢淋巴結。

　　3)血源性轉移

雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢，且食管外周及附近都有大靜脈，但1/3患者因食管癌局部并發癥而死亡的病例，在尸檢時未見血道轉移。在1535例食管癌尸檢中，有38%病例既沒有淋巴轉移又無血行轉移。血行轉移的常見部位依次為：肝臟、肺與胸膜、骨、腎臟、網膜與腹膜、腎上腺等。