老年人心臟猝死疾病病因
(一)發病原因
1.冠心病
冠心病(急性缺血事件，慢性缺血性心臟病)是心臟性猝死的最常見的原因。對心臟性猝死的尸檢發現，大約80%的患者具有不同程度的冠狀動脈病變，大約2/3以上的患者為2支或3支以上的病變。心肌梗死后伴有左心功能下降或嚴重室性心律失常的患者，心臟性猝死的發生率顯著增加。
2.心肌病
擴張型心肌病的心臟性猝死率為2%，在伴有室性心律失常時心臟性猝死率可明顯增加。而肥厚性心肌病患者中心臟性猝死更常見。大多數學者報道，肥厚性心肌病的年病死率為3%～4%，其中大多數為心臟性猝死。在肥厚性心肌病患者，下列情形為發生心臟性猝死的高危因素：①年齡較輕，在30歲以下。②曾有暈厥病史。③既往有心臟性猝死的家族史。此外，各種原因產生的心肌病和致心律失常性心肌病也容易發生心臟性猝死。
3.心臟瓣膜炎癥浸潤
現已公認，二尖瓣脫垂綜合征可發生心臟性猝死，但發生率不高。據Jersaty報道，二尖瓣脫垂患者伴有下列情形者易發生心臟性猝死：①40歲左右的女性患者。②有暈厥病史。③心電圖上有ST段改變或有頻發室性期前收縮等室性心律失常。④有“喀啦”音和收縮晚期或全收縮期雜音。
4.心律失常
(1)室上性心律失常：
一般不易發生心臟性猝死，但在老年患者，常可并發嚴重的冠狀動脈狹窄或高血壓致嚴重左心室肥厚型心肌病的左心室流出道梗阻時，快速性室上性心律失常發作時也易發生心臟性猝死。
(2)室性心律失常：
多數學者認為，嚴重的室性心律失常可發生心臟性猝死，尤其在患有嚴重器質性心臟病的老年患者。目前，室性期前收縮在心臟性猝死中的意義尚存爭議。有些學者發現，室性期前收縮并不能增加心臟性猝死的發生率，尤其是無明顯器質性心臟病基礎的單純性室性期前收縮。但也有一些研究提示，室性期前收縮本身即是心臟性猝死的危險因素，特別是嚴重的冠狀動脈病變或心肌梗死后的患者，頻發室性期前收縮對心臟性猝死的發生具有一定的意義，特別是合并有左心室肥厚、室內傳導阻滯和ST-T改變者。而室性心動過速在心臟性猝死中的意義比室性期前收縮為大。在臨床中，我們常把室速或成對、多源及頻發室性期前收縮稱為復雜性室性心律失常。Morganroth根據復雜性室性心律失常引起心臟性猝死的危險程度，將復雜性室性心律失常分為良性占30%，其左心功能和血流動力學均正常，發生心臟性猝死的危險性極小;潛在惡性占65%，心臟結構輕度異常，有心功能不全和室性異位激動，如室性期前收縮和(或)非持續性室速，無血流動力學障礙，但心臟性猝死的危險性增加;惡性室性心律失常占5%，幾乎都有血流動力學表現和體征(暈厥，心功能不全，心肌缺血或低血壓)其發生心臟性猝死的危險性最大。臨床上常見5種類型：①心室率≥230bpm的持續性單形性室速。②心室率逐漸加速的室速或可蛻變為室撲和(或)室顫趨勢者。③室速伴嚴重血流動力學障礙如暈厥，左心功能不全和低血壓。④多形性(包括長Q-T綜合征合并的尖端扭轉型)室速。⑤室撲和(或)室顫起始心律失常即為室撲和(或)室顫(如特發性室顫，Brugada綜合征)。臨床表現為阿-斯綜合征發作。而由心電圖證實的大多數心臟性猝死發作(65%～85%)是由心室顫動之類的惡性室性心律失常所致。但緩慢性心律失常也可能是心臟性猝死的潛在原因，并可能在記錄到緩慢性心律失常之前就已轉變為心室顫動。
(3)預激綜合征：
預激綜合征患者并發房室折返性心動過速、心房顫動等快速性心律失常者占40%～80%。但發生心臟性猝死的危險性較低，有調查在4%以下，老年患者也未見心臟性猝死增加的報道。
5.其他
糖尿病除了增加冠心病的發生率外，本身也可損傷心肌而增加心臟性猝死的發生率。尤其女性患者的心臟性猝死發生率增加更明顯，較同年齡組而無糖尿病的患者增加3倍。
(二)發病機制
1.發病機制
目前已知，發生心臟性猝死的機制主要為嚴重的室性心律失常，包括室性心動過速，心室顫動等。也有一部分人為突然發生的嚴重血流動力學障礙，心臟破裂等。
(1)缺血性心律失常：
一般認為，心室顫動是多發的折返小波引起的持續性快而不規則的心室激動。心室顫動的發生必需包括以下幾個基本條件，即異步和分離的局部波前興奮，傳導延緩和心室不應期縮短。這些變化，在缺血的心肌中均可出現。
缺血性室性心律失常包括急性心肌缺血所致的室性心律失常和心肌梗死后陳舊性病變并發的室性心律失常。如果急性心肌缺血發生在心肌梗死后瘢痕愈合的邊緣心肌，則室性心律失常的發生率更高。在急性心肌缺血時，局部心肌組織灌注不足，導致缺血部位的心肌能量代謝較正常心肌組織明顯降低，大量游離脂肪酸(FFA)堆積，細胞內乳酸含量增加，細胞內鉀、鎂離子外流，則靜息電位的負值進一步增加，形成舒張期電位。同時，動作電位的振幅下降，去極化的速度減慢，興奮傳導速度減慢，則心肌自律性增強，并易于形成折返的條件而發生室性折返性心律失常及心室顫動。而同時存在左心功能不全的患者，心臟性猝死的發生率則更高，尤其左室射血分數低于30%是心臟性猝死的最強的預測因素。
(2)再灌注性心律失常：
現已知再灌注性心律失常是發生心臟性猝死的重要機制。再灌注性室性心律失常可見于冠狀動脈痙攣緩解以后，也可見于急性心肌梗死溶栓治療或機械性粉碎斑塊后使完全閉塞的血管再通等情況。常在冠狀動脈再通后幾秒鐘而出現再灌注性心律失常。許多研究表明，冠狀動脈再通時，再灌注性心律失常的發生率高達82%。在再灌注性心律失常的不同類型中60%～80%為加速性室性自主心律和室性期前收縮，可引起心臟性猝死的心律失常為室性心動過速和心室顫動，嚴重的緩慢性心律失常也可引起心臟性猝死。而再灌注性心律失常的類型和冠狀動脈的再通部位有一定的關系。左前降支和左旋支再灌注時易發生加速性室性自主心律，室性心動過速和心室顫動。右冠狀動脈阻塞再灌注時易發生竇性心動過緩，房室傳導阻滯。實驗研究提示，再灌注性心律失常的發生機制包括觸發激動、折返激動和異位自律性增高。目前多數學者認為，觸發激動在再灌注性心律失常的發生中占據重要位置。而折返機制的產生可能與再灌注后心肌細胞電生理恢復不均勻有關。心肌缺血性損傷使心肌細胞的電生理改變不均勻，血管再通后的再灌注使血流恢復，但恢復血流后的心肌細胞血液供應和代謝恢復也不均勻，結果導致缺血區內心肌應激性的恢復程度不一致，則易于形成折返而引起室性心動過速和(或)心室顫動。此外，心肌缺血-再灌注損傷也可引起異位興奮灶的自律性增加，引起室性心律失常。Pogwizd等用心臟三維標測技術研究表明，75%的再灌注性心律失常是由觸發激動引起的，25%的再灌注性心律失常是由折返機制引起。
(3)原發性心律失常：
病因不明，無明顯冠狀動脈或心肌本身的病變，常常突然或在某些誘因的作用下發生嚴重的室性心律失常和(或)心室顫動，而發生心臟性猝死。研究表明，原發性室性心律失常的發生機制多為觸發激動，也有的為折返機制。
(4)非心律失常：
Raizes等研究表明，非心律失常引起的心臟性猝死只占0.56%，包括心臟或主動脈破裂，心肌梗死擴展，交感神經反射性抑制，以及各種原因引起的心臟嚴重的機械性梗阻等。尤其伴有左心功能不全的患者心臟性猝死的發生率最高。左心功能不全又常有冠狀動脈病變和彌漫的心肌病變，因而可伴有急性心肌缺血或心肌瘢痕組織所誘發的惡性心律失常，從而導致心臟性猝死。在冠心病合并左心室功能不全致心臟性猝死事件中，36%表現為嚴重心動過緩或電-機械分離。心臟驟停前并未伴心力衰竭癥狀的惡化。緩慢性心律失常或電-機械分離可能因左室收縮功能衰竭終末期心室壁應激時使心室內壓力和容量突然增加，而周圍血管收縮同時出現障礙，不能維持體循環血壓，以至虛脫和暈厥。猝死則為血流動力學障礙所致，并非心電不穩定事件。另一部分左心功能不全的患者伴有室性心動過速，則可能為心律失常所致。
2.心臟性猝死后的病生理變化
(1)心臟改變：
①原發性改變：心臟性猝死的心臟病理改變資料主要來自尸體解剖。但不同學者所報道的尸體解剖病理結果有很大的不一致，且多數學者研究為冠心病猝死。從冠心病猝死的病理資料來看，主要病理結果為冠狀動脈狹窄程度重，冠狀動脈內并發血栓形成，心肌出現嚴重的缺血或梗死。Schwartz等發現，1/3以上的冠心病猝死患者的冠狀動脈內有血栓形成。國內外的一些資料提示：冠心病猝死患者中急性心肌梗死的發生率約為40%，并且冠心病猝死患者的竇房結和傳導系統并無明顯的急性病變，亦證實了冠心病猝死的發生機制為心電不穩定所致。心臟性猝死很少發生在沒有器質性心臟病的患者。有些患者發生心臟性猝死后，即使心臟的大體檢查無明顯肉眼病變，但可能其心臟的分子結構和功能也存在著明顯的異常。如離子通道、蛋白質結構異常等。
②繼發性改變：正常心臟做功所需能量首先來自脂肪，約占心肌總耗氧量的67%，其次來自葡萄糖和乳酸，分別占17.9%和16.46%，極少數來自醋酸、氨基酸、丙酮酸等。同時心臟必須依賴ATP來維持其心室壁的張力和收縮狀態。研究表明，心肌缺血缺氧10s即可代謝底物耗竭，心臟即完全失去收縮功能。在常溫下，如果心肌缺血3～4min，心肌內磷酸肌酸含量減少70%～75%，ATP減少15%。如在此期內進行有效的心肺復蘇，心肌供血改善，則心肌張力可完全恢復;缺血8～10min，心肌內磷酸肌酸和ATP將全部耗盡，如在此期內進行有效的心肺復蘇，心臟的收縮和舒張功能仍可恢復，10min后才進行有效的心肺復蘇者，復蘇的成功機會顯著減少。
(2)其他臟器的病理改變：
①腦：腦的能量代謝主要來自葡萄糖，但腦組織本身對葡萄糖的儲備很少，必須依賴于循環血液來供應。并且腦組織的代謝85%～90%為有氧代謝，而無氧酵解只占腦組織代謝的5%～15%，所以，腦組織的代謝和生理功能的維持則完全依賴于有效的血液供應。血液供應障礙引起腦細胞功能的改變的基礎是缺血缺氧引起腦組織的原發和繼發損害。原發損害為腦組織缺血缺氧時，ATP不能合成，細胞鈉泵功能喪失，細胞內鈉離子不能轉運到細胞外，鉀離子不能從細胞內逸出，細胞膜電位發生改變，因此不能產生電活動，細胞也失去了產生和傳導沖動的功能。研究表明，在完全缺氧情況下，20s后大腦皮質的生物電活動完全消失，30～90s后小腦和延髓的生物電活動完全消失。而缺血缺氧所致的繼發損害包括兩個方面：
A.細胞內電解質紊亂和各種代謝產物的堆積而使腦組織腫脹和腦水腫。
B.腦組織的局部循環功能障礙進一步加重。已有研究提示，心臟驟停引起的腦組織缺血缺氧時，病變主要在大腦海馬回先出現，如缺血進一步加重，則迅速波及全腦，包括腦干和延髓。而患者發生心臟性猝死后，如果能及時、有效地進行心肺復蘇，則腦組織的血流有可能恢復，但腦組織由于受到完全缺血缺氧的影響，腦水腫和微循環障礙將繼續發展。腦組織的缺血缺氧時間長短直接影響大腦功能的恢復及患者的臨床預后。
②腎：
心臟驟停時，腎臟的血流供應和濾過功能完全停止。首先受累的是腎小管，引起腎小管細胞壞死，并逐步累及基底膜及整個腎單位。如果發生時間短，基底膜可保持相對完整，腎臟功能可恢復，但缺血缺氧的時間過長，腎小管及腎小球產生廣泛的嚴重破壞，則易發生急性腎功能衰竭。
③肺：發生心臟性猝死后，肺可發生淤血、水腫。顯微鏡下其主要特征是肺間質水腫，并可見微血栓形成。長時間的肺缺血缺氧容易發生彌漫性血管內凝血，不僅可通過機械堵塞使肺部缺血缺氧進一步加重，而且還可引起血小板聚集，釋放5-HT等物質產生終末氣道痙攣，結果血液-氣體交換障礙進一步惡化。
3.與心臟性猝死發生的相關因素
(1)自主神經系統對心臟性猝死的作用：
自主神經系統在心臟性猝死的發生中具有重要作用。臨床觀察發現，冠心病患者的心臟性猝死常發生在凌晨至午間這段時間，與自主神經活動的晝夜節律性變化相一致。此時間段，交感神經活動較高，血壓與心率增加，血小板聚集性也增加。實驗研究表明，刺激心臟的交感神經可降低室顫閾值，增加室顫發生的危險性;刺激迷走神經，可降低室顫發生的危險性。所以交感神經的過度興奮可促進惡性室性心律失常的發生，而興奮迷走神經則具有保護心臟及抗室顫的作用。但是，對下后壁急性心肌缺血或缺血性再灌注的患者，因迷走神經的傳入受體多數分布在心室的下后壁，該部位發生心肌缺血或缺血后再灌注，可觸發Bezold-Jarish反射，導致或加重緩慢性心律失常，如嚴重竇性心動過緩，高度房室傳導阻滯，周圍血管擴張和低血壓，嚴重者可發生心臟驟停。
(2)冠狀動脈痙攣：
許多心臟性猝死的患者發生在睡眠中。其機制主要為睡眠時迷走神經興奮，冠狀動脈痙攣，心臟傳導系統發生缺氧，心電不穩定，發生室顫而引起心臟性猝死。但目前尚未能提供冠狀動脈痙攣的形態學依據。
