一、發(fā)病原因
三瓣膜病變的病因以風(fēng)濕性最常見(jiàn)，其次是退行性變和感染性心內(nèi)膜炎。若三瓣膜均為器質(zhì)性病變則幾乎均為風(fēng)濕性。
二、發(fā)病機(jī)制
1.病理改變
對(duì)于三瓣膜病變，目前尚無(wú)明確的分型方法，通常在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣病變的基礎(chǔ)上，根據(jù)三尖瓣病變的性質(zhì)分為以下兩種基本病理類(lèi)型：
(1)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣病變合并三尖瓣功能性閉鎖不全：
此種類(lèi)型最常見(jiàn)，約占95%以上。病因主要為風(fēng)濕性。三尖瓣病變幾乎都是繼發(fā)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變之后，主要與肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大所致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大有關(guān)。而肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大又主要繼發(fā)于左心瓣膜病變，尤其是嚴(yán)重的二尖瓣病變。根據(jù)三尖瓣環(huán)的解剖特點(diǎn)，隔瓣區(qū)的瓣環(huán)擴(kuò)張性很小，因此，右室擴(kuò)大導(dǎo)致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大主要以前瓣和后瓣區(qū)瓣環(huán)為主，引起三尖瓣的前、后瓣葉與隔瓣葉對(duì)合不良，從而產(chǎn)生功能性閉鎖不全，三尖瓣葉本身的質(zhì)地和活動(dòng)均無(wú)明顯異常。
(2)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變合并三尖瓣器質(zhì)性病變：
此種類(lèi)型相當(dāng)少見(jiàn)，其病因幾乎均為風(fēng)濕性的，偶爾二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變?yōu)轱L(fēng)濕性，而三尖瓣病變?yōu)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎。風(fēng)濕性三瓣膜病變中二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的病理改變類(lèi)型與特征(詳見(jiàn)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的疾患一節(jié))。風(fēng)濕性三尖瓣病變大多為狹窄和閉鎖不全共存，病變的程度和范圍均較二尖瓣病變輕，多表現(xiàn)為瓣葉有纖維化增厚，游離緣卷縮，但鮮見(jiàn)鈣化;交界有融合，尤以隔瓣與前瓣交界明顯，有時(shí)后瓣與前瓣交界也有輕度融合。瓣下腱索少有融合縮短，瓣環(huán)均有不同程度的擴(kuò)大。
2.病理生理
三瓣膜病變不僅可引起明顯的左心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而且還可引起右心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變，因此，對(duì)心肺以及肝腎等重要臟器的功能都有明顯的影響，較二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣病變更為復(fù)雜，其影響程度主要取決于各個(gè)瓣膜病變的類(lèi)型及其嚴(yán)重程度。
三瓣膜病變中二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變主要引起左心系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和左側(cè)心腔的容量和(或)壓力負(fù)荷改變，從而進(jìn)一步影響心肺功能(詳見(jiàn)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的疾患一節(jié))。三尖瓣病變則主要引起右心系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的淤血和肝腎、胃腸道的功能改變。
三尖瓣狹窄時(shí)，右房血液在舒張期進(jìn)入右室受阻，使血液淤積在右房而致右房壓力增高和心腔擴(kuò)大。與左心系統(tǒng)相比，右心屬于低壓系統(tǒng)。在正常情況下，三尖瓣瓣口面積為6～8cm2，舒張期右房與右心室間壓差很小，并易受呼吸的影響。當(dāng)三尖瓣狹窄至瓣口面積在2cm2以下，右房與右室間平均舒張壓差>4～5mmHg時(shí)，即可引起體循環(huán)靜脈淤血。因此，三尖瓣狹窄一方面使右室舒張期充盈量減少，繼而引起肺循環(huán)血量減少、左心排出量降低;另一方面引起體循環(huán)靜脈血回流致右房的阻力增加，回心血量減少，體循環(huán)發(fā)生靜脈淤血，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等右心功能不全或衰竭的征象。但由于三尖瓣狹窄，使右心到肺循環(huán)的血量減少，在一定程度上可減輕二尖瓣狹窄對(duì)肺循環(huán)的影響。
三尖瓣閉鎖不全，無(wú)論是功能性還是器質(zhì)性病變，由于收縮期部分血液由右室反流入右房，導(dǎo)致右房因容量負(fù)荷過(guò)重而壓力增高和心腔擴(kuò)大，和三尖瓣狹窄一樣可引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的血液回流障礙和淤血。由于三尖瓣關(guān)閉不全常常伴有肺動(dòng)脈高壓，右室的代償功能又較差，因此，最終可導(dǎo)致右心衰竭。
由于三尖瓣病變起病常隱匿，又往往繼發(fā)于左心瓣膜病變，病情進(jìn)展也較緩慢。因此，在病變?cè)缙谝鸬挠倚南到y(tǒng)病理生理改變較輕，易被忽視或被左心瓣膜病變引起的病理生理改變掩蓋。只有當(dāng)三尖瓣病變明顯時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生明顯的右心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)，往往提示病情已進(jìn)入中、晚期。另外，左側(cè)心瓣膜和左心功能對(duì)三尖瓣及右心功能也有明顯的影響，當(dāng)左心功能不全時(shí)可加重三尖瓣閉鎖不全和右心功能不全。
