一、發(fā)病原因

　　對于Graves病，雖然經(jīng)過近幾十年的不斷探討，包括臨床及實(shí)驗(yàn)研究，但對其發(fā)生仍未能得到肯定的解釋，但已有一些較清晰的解釋。

　　1.遺傳因素

遺傳因素是多數(shù)人承認(rèn)的病因，說明Graves病與遺傳基因有密切的關(guān)系的例子，是在一個家族中常可見到先后發(fā)病的病例，且多為女性，大約有15%的病人有明顯的遺傳因素，Graves病人的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體，甲亢的發(fā)生與人白細(xì)胞抗原(HLAⅡ類抗原)顯著相關(guān)，其檢出率因人種的不同而不同，我國人與HLA-H46明顯相關(guān)，除了HLA基因外，還有非HLA基因。

　　2.精神創(chuàng)傷

各種原因?qū)е碌木襁^度興奮，或過度憂郁，均可導(dǎo)致甲狀腺激素的過度分泌，機(jī)制可能是高度應(yīng)激時，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌急劇升高，從而改變抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)或輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)的功能，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。

　　3.免疫系統(tǒng)異常

T淋巴細(xì)胞對甲狀腺內(nèi)的抗原發(fā)生致敏反應(yīng)，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對這些抗原的抗體，T細(xì)胞在甲亢中起重要作用，正常人周圍血淋巴細(xì)胞中T細(xì)胞平均占63.6%，而未治療過的Graves病人的T細(xì)胞為93.1%，Graves病者的T細(xì)胞較正常人顯著增高，用抗甲狀腺藥物治療使甲亢緩解后，T細(xì)胞的比例可恢復(fù)正常，未緩解者則仍與未治療者相似，血中促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)是人類特有的抗體，僅在自身免疫性甲狀腺疾病的病人中查出，被認(rèn)為是引起Graves病的主要的和直接的原因。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　 ?1.發(fā)病機(jī)制

Volpe提出Graves病的發(fā)病機(jī)制為：Graves病者具有HLA相關(guān)的遺傳因素所引起的Ts功能特異缺陷，環(huán)境因素，感染，藥物，創(chuàng)傷或其他應(yīng)激反應(yīng)等，也可誘發(fā)Ts的功能減低，數(shù)目減少，加重器官特異性T細(xì)胞的缺乏，從而減少了針對甲狀腺的Th的抑制，特異的Th在有單核細(xì)胞及特異抗原存在的情況下，產(chǎn)生IFN-γ，刺激特異性B淋巴細(xì)胞活化而產(chǎn)生甲狀腺刺激性抗體(TSAb)，TSAb與TSH相似，刺激TSH受體，使甲狀腺激素的產(chǎn)生增加，增強(qiáng)甲狀腺抗原的表達(dá)，干擾素-γ(IFN-γ)在甲狀腺細(xì)胞表面引起HLA-DR抗原的表達(dá)，此種效應(yīng)可被TSAb及TSH增強(qiáng)，甲狀腺細(xì)胞變?yōu)楸砻婵乖?xì)胞是由于這種特異Th的刺激及不斷作用，目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制如。

　　近年的研究證明，Graves病的發(fā)生發(fā)展是TRAb等刺激性抗體對甲狀腺刺激的結(jié)果，TRAb可直接作用于甲狀腺細(xì)胞上的TSH受體，激化cAMP途徑，使甲狀腺細(xì)胞增生，激活甲狀腺細(xì)胞代謝，合成甲狀腺激素增加，這種自身抗體在Graves病者血清中的陽性率達(dá)83%～100%，在未治療的Graves病者中，TRAb的陽性率可高達(dá)88.2%，這些抗體只在自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)病人血中檢出，非AITD病人，如單純甲狀腺腫，甲狀腺瘤等，血中不能檢測到TRAb，或僅能檢測到很低濃度的TRAb。

　　2.病理學(xué)

　　(1)大體形態(tài)：

肉眼見甲狀腺通常是左右對稱的彌漫性腫大，重量從50～200g不等，甲狀腺的表面輕度凹凸不平，血管明顯易見，甲狀腺呈略帶光澤的紅色，切面分葉狀表現(xiàn)明顯，缺乏膠質(zhì)的光澤，呈暗紅色肉樣，另外由于淋巴濾泡的形成切面有時呈斑點(diǎn)狀。

　　(2)組織形態(tài)：

濾泡上皮的過度增生是Graves病的基本圖像，有大小不等的濾泡組成的小葉結(jié)構(gòu)，但形狀仍然保持，未經(jīng)治療的病例中含小型濾泡，內(nèi)腔縮小且膠質(zhì)減少，有膠質(zhì)的濾泡中可在濾泡上皮的近旁見到被稱為scalloping的空泡，這種scalloping實(shí)際上是人工現(xiàn)象，另外，過度增生上皮常常排列成乳頭狀或鋸齒狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞為高柱狀，胞漿淡染，有時可見散在的多倍體化大型細(xì)胞核，間質(zhì)多呈輕度纖維化并伴有淋巴細(xì)胞浸潤和樹突狀細(xì)胞增加，也可見到淋巴濾泡的形成，淋巴濾泡主要是B細(xì)胞，其周圍是T淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤較強(qiáng)的病例也可出現(xiàn)類似于橋本甲狀腺炎的濾泡破壞和濾泡上皮嗜酸性變等改變，明顯類似于橋本甲狀腺炎病理變化的病例也可稱為橋本氏中毒癥，將來很有可能發(fā)展成甲狀腺機(jī)能低下，此外，還可見到伴有砂粒體的病例，Graves病的組織學(xué)變化并非單一性，不同的病例甚至同一病例不同的部位形態(tài)變化呈多樣性。

　　Graves病的組織學(xué)圖像可以分為幾種類型：

　　①不含膠質(zhì)的濾泡彌漫性存在型;

　　②不含膠質(zhì)的濾泡局限性存在型;

　　③多數(shù)濾泡含有膠質(zhì)，濾泡上皮呈明顯的乳頭狀突起;

　　④類似于正常甲狀腺組織型，作為合并病變，2%～9%的Graves病可見到腺瘤，乳頭狀癌或?yàn)V泡癌等腫瘤性病變，乳頭狀癌中以微小癌居多。

　　Graves病的病理組織學(xué)改變會因治療方法和治療階段的不同而出現(xiàn)多種多樣的變化，使用丙基氧嘧啶或甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物后，可以促進(jìn)TSH分泌，可見到過度增生的濾泡和富含膠質(zhì)的擴(kuò)張狀的濾泡，使用無機(jī)碘后，濾泡上皮體積變小，過度增生的變化減少，并且由于甲狀腺球蛋白的分泌被抑制而引起膠質(zhì)濃縮，使用大量放射性碘后可引起甲狀腺破壞，作為破壞后的反應(yīng)，濾泡上皮出現(xiàn)嗜酸性變，細(xì)胞核出現(xiàn)多倍體化，并出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，另外，β受體阻斷藥因與甲狀腺素的生成和分泌無直接關(guān)系，所以對甲狀腺的形態(tài)影響不大，甲狀腺部分切除后再發(fā)的病例中結(jié)節(jié)性變化比增殖性變化多見。

　　細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣的細(xì)胞團(tuán)，有時可見小濾泡結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核漿均大型化，核為卵圓形偏在性，細(xì)胞漿內(nèi)可見邊緣空泡，以小型濾泡為主體的病例往往含膠質(zhì)較少，有的病例背景中可出現(xiàn)大量的淋巴細(xì)胞，沒有治療效果的病例其細(xì)胞邊緣空泡多見，有治療效果的病例細(xì)胞邊緣空泡不明顯。

　　(3)免疫組織化學(xué)：

免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺球蛋白，T3，T4等甲狀腺特異性蛋白質(zhì)在濾泡內(nèi)和上皮中多為強(qiáng)陽性染色，此外，濾泡上皮中HLA-DR和CD45陽性，間質(zhì)中CD4陽性的T淋巴細(xì)胞增加。

　　電子顯微鏡檢查可見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體等細(xì)胞器增加，細(xì)胞濾泡面微絨毛發(fā)達(dá)，這些所見均顯示濾泡上皮機(jī)能亢進(jìn)，另外，還可見到基底膜內(nèi)有電子密度高的免疫復(fù)合體樣沉著物。

　　(4)甲狀腺外的臟器變化：

Graves病眼癥是由于肌肉和結(jié)締組織內(nèi)的水腫，炎細(xì)胞浸潤或脂肪組織增加而使眼球后部組織的體積增加而引起的，眼眶內(nèi)肌肉和結(jié)締組織中玻璃酸和硫酸軟骨素沉積增加，水腫是由于纖維母細(xì)胞產(chǎn)生的氨基葡聚糖的親水性造成的，組織學(xué)上眼眶內(nèi)的肌肉腫脹，橫紋消失，淋巴細(xì)胞浸潤，局部黏液水腫的皮膚可見到向真皮浸潤的淋巴細(xì)胞，黏多糖沉積。

　　3.病理生理

甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全闡明，以往認(rèn)為過量的甲狀腺激素作用于線粒體，對氧化磷酸化過程具有拆耦聯(lián)的作用，以致氧化過程所產(chǎn)生的自由能，不能以ATP的形式貯存而消耗殆盡，故氧化率增加而能源供應(yīng)不足，從而引起臨床癥狀，近年發(fā)現(xiàn)，在甲亢患者中并無拆耦聯(lián)的證據(jù)，相反，甲狀腺激素可促進(jìn)磷酸化，主要通過刺激細(xì)胞膜的Na -K -ATP酶(即Na - K泵)，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外Na -K 梯度的過程中，需要大量能量以促進(jìn)Na 的主動轉(zhuǎn)移，以致ATP水解增多，從而促進(jìn)線粒體氧化磷酸化反應(yīng)，結(jié)果氧耗和產(chǎn)熱均增加，甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要在于促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱作用，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，從而影響各種代謝和臟器的功能，如甲狀腺激素增加基礎(chǔ)代謝率，加速多種營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，肌肉也易消耗，甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)后者在神經(jīng)，心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激，此外，甲狀腺激素對肝臟，心肌和腸道也有直接刺激作用，非浸潤性突眼可能由交感神經(jīng)興奮性增高所致，浸潤性突眼則原因不明，可能和自身免疫有關(guān)(甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物和球外肌肉結(jié)合后，引起肌肉病變)，球后組織淋巴細(xì)胞浸潤，以及血中存在突眼抗體為這一說法的有力佐證。