顱骨骨折并發癥

1.腦脊液鼻漏及耳漏

顱腦損傷后，顱底骨折伴有硬腦膜及蛛網膜同時破裂，腦脊液通過損傷的鼻旁竇或巖骨，經鼻或耳流出，即形成腦脊液鼻漏或耳漏。多數腦脊液漏經非手術療法可以自愈，僅有少數長期不能自愈者需行手術治療。

　　2.腦神經損傷

腦神經損傷多系顱底骨折所致，也可因腦于損傷累及腦神經核團，或繼發于其他疾病。癥狀顯著的腦神經損傷幾乎都是在通過顱底孔道出顱的部位受到損傷，可因骨折直接造成神經斷裂，或因牽拉、挫傷或神經血液供應障礙引起。

　　(1)嗅神經損傷：

顱腦損傷患者伴嗅神經損傷者為3%～10%，半數以上的嗅神經損傷是額部直接暴力所致，嗅神經絲在穿過篩板處被撕脫，同時伴有鼻旁竇骨折。約有1/3的患者系由枕部受力所引起的對沖性額葉底部挫裂傷所致。傷后隨即出現一側或雙側嗅覺減退或喪失，并常伴有腦脊液鼻漏。若為部分嗅覺障礙，日后可有不同程度的好轉，于恢復之前常出現異常嗅覺。若系雙側完全嗅覺喪失，持續2個月以上者，則常難恢復。

　　(2)視神經損傷：

閉合性顱腦損傷伴視神經損傷的發生率為0.5%～4%，且大多為單側受損，常因額部或額顳部的損傷所引起，特別是眶外上緣的直接暴力，往往伴有顱前窩和(或)顱中窩骨折。視神經損傷的部位，可以在眶內或視神經管段，亦可在顱內段或視交叉部。視神經損傷后，患者立即表現出視力障礙，如失明、視敏度下降、瞳孔間接對光反射消失等。

　　(3)動眼神經損傷：

常為顱前窩骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因顱中窩骨折穿過海綿竇而引起，偶爾繼發于頸內動脈-海綿竇瘺、動脈瘤或海綿竇血栓。動眼神經完全麻痹時，患者傷后隨即出現上瞼下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外側稍下方，且向上、向下、向內的運動及輻輳功能喪失。如系不完全麻痹時，則上瞼下垂和瞳孔散大程度較輕，但患者常有復視，特別是向健側凝視時更為明顯，向患側看時可減輕或消失。若患者屬腦干損傷，累及動眼神經核，或伴有顱內繼發血腫引起顳葉鉤回疝時，亦可出現動眼神經麻痹的癥狀，應慎加鑒別，前者常波及雙眼，后者則繼發于進行性顱內壓增高和腦受壓，且多耳鳴或眩暈，久治無效者可考慮耳科手術治療，破壞迷路或選擇性切斷前庭神經。

　　(4)后組腦神經損傷：

后組腦神經位于顱后窩，受損的機會相對較少，多因骨折線波及頸靜脈孔及舌下神經孔所致，嚴重時可伴發面、聽神經損傷。舌咽神經受損后患者吞咽困難，患側咽反射消失或減退，舌后1/3味覺喪失;迷走神經受損表現為傷側軟腭運動障礙，聲帶麻痹而聲嘶;副神經受損時可見患側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓，患者出現垂肩;舌下神經損傷則半側舌肌萎縮，伸舌偏向患側。

　　3.頸內動脈-海綿竇瘺

頸內動脈-海綿竇段損傷后，動脈血液經破口直接流入海綿竇內，即形成頸內動脈-海綿竇瘺。少數患者經長期反復壓迫頸動脈后可以獲得痊愈，但多數患者需進行手術治療。目前常用的治療方法包括：手術栓塞和血管內栓塞治療。

　　4.外傷性癲癇

外傷性癲癇是指繼發于顱腦損傷后的癲癇性發作，可發生在傷后的任何時間，早期者于傷后即刻出現，晚期者可在頭傷痊愈后多年發作。外傷性癲癇的發生以青年男性為多，可能與頭傷機會較多有關。一般說來，腦損傷愈重，并發癲癇的機會愈大;開放性腦損傷較閉合性者多。外傷后早期1周以內的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發作者，無需特殊治療。對反復發作的早期或中期癲癇則應給予系統的抗癲癇藥物治療。

　　5.頭部外傷后感染

閉合性頭部損傷后顱內外的感染均不多見，主要的感染是開放性顱腦損傷，特別是火器傷損傷。

　　(1)頭皮感染：

　　①頭皮膿腫：急性頭皮感染多為傷后初期處理不當所致，常在皮下組織層發生感染，局部有紅、腫、熱、痛，耳前、耳后或枕下淋巴結腫大及壓痛，由于頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連，故炎癥區張力較高，患者常疼痛難忍，并伴全身畏寒、發熱等中毒癥狀，嚴重時感染可通過導血管侵入顱骨和(或)顱內。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷，后期形成膿腫時，則應施行切開引流，持續全身抗感染治療1～2周。

　　②帽狀腱膜下膿腫：帽狀腱膜下組織疏松，化膿性感染容易擴散，一般限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫多源于傷后頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎，在小兒偶見因頭皮輸液或穿刺而引起者。此類患者常表現頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，嚴重時可伴發全身性中毒反應。治療時，除應用抗菌藥物外，應及時切開引流。

　　③骨髓炎：顱蓋部急性骨髓炎常表現為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴散時，可出現波特水腫包塊。在早期該病容易被忽略，X線平片上，只有在感染2～3周之后方能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性顱骨骨髓炎，常表現為經久不愈的竇道，反復潰破流膿，有時可排出脫落的死骨碎片。此時X線平片較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區，其間有時可見密度較高的片狀死骨影像，有些慢性顱骨骨髓炎病例，也可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生，通過X線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療，應在抗菌治療的同時施行手術，切除已失去活力和沒有血液供應的病骨。

　　(2)硬腦膜外積膿：

顱骨骨髓炎較易伴發硬腦膜外積膿，有時亦可因開放性顱骨骨折后清創不徹底而引起，這時頭皮傷口常已愈合。發病早期患者多有頭痛、發熱等，膿腫形成后，可出現顱內壓增高及局部腦組織受壓癥狀，如偏癱、失語等。CT檢查可見，出現類似硬腦膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，1周以后漸變為等密度或高密度影。由于病灶區硬腦膜有炎性肉芽增生，內凹的硬腦膜顯著強化，表現為特征性的致密弧形帶。

　　硬腦膜外積膿應行手術治療，清除硬腦膜外膿液及肉芽組織，伴顱骨骨髓炎者須同時切除病骨，對靠近上矢狀竇或橫竇的硬腦膜外積膿，應警惕血栓性靜脈竇炎。一般在清除膿腫后，應繼續抗菌治療3～4周，同時，酌情給予抗凝治療，預防靜脈竇血栓形成。

　　(3)硬腦膜下積膿：

硬腦膜下積膿常繼發于嚴重的鼻竇炎，也可發生于顱骨骨髓炎或穿透性顱腦傷之后。發病早期，患者常有頭痛、發熱及頸項強直等表現。稍后可出現顱內壓增高癥狀，多數患者缺乏神經定位體征，較易漏診。少數患者由于硬腦膜下積膿較大造成腦受壓，或因皮質表面靜脈血栓形成，亦可出現神經功能障礙，如偏癱、失語或偏盲。

　　一般主張硬腦膜下積膿的治療應采用鉆孔引流及沖洗的方法，即在積膿區的中心及稍低部位鉆孔，切開硬腦膜，排除膿液，放入導管(用導尿管)用抗生素溶液反復緩慢沖洗。術后留置導管，常規引流、沖洗及給藥。全身應用抗生素。

　　(4)腦膜炎：

顱腦損傷后的腦膜炎多見于顱底骨折并腦脊液漏的患者，或因顱腦開放傷而引起。化膿性細菌進入蛛網膜下隙的途徑除經開放的創口之外，亦可從血液、呼吸道、鼻旁竇及乳突區甚至蝶鞍進入。急性期患者常有頭痛、惡心、嘔吐、全身畏寒、體溫升高、腦膜刺激癥陽性及頸項強直。但也有少數患者發病隱匿，如腦脊液漏所致的復發性顱內感染。

　　細菌性腦膜炎的治療，應及時查明病原菌，盡早應用能透過血腦脊液屏障的強效抗生素，在全身用藥的同時，應行鞘內注射抗生素治療。

　　(5)腦室炎：

外傷性腦室炎屬細菌性腦室炎，主要見于腦穿透性腦損傷，特別是腦室穿通傷早期清創不徹底的患者，或繼發于腦膜炎、腦膿腫。輕度的腦室炎，臨床上可無特殊表現，其癥狀與腦膜炎相似，早期常被忽視。因此，凡腦膜炎患者經常規治療之后，臨床癥狀和實驗室檢查無相應的好轉，甚至病情加重者，即應考慮有腦室炎的可能。嚴重的腦室炎起病急，常有高熱、譫妄、意識障礙及生命體征改變等，甚至出現腦疝。因腦膿腫突然潰破，大量膿液進入腦室系統，可引起強烈的自主神經反應，表現為高熱、昏迷、雙瞳散大、血壓下降，迅即出現呼吸衰竭和循環衰竭，救治極其困難。

　　細菌性腦室炎的治療與腦膜炎相似，應盡早查清致病菌，進行藥物敏感試驗，選用能穿透血腦脊液屏障的強效抗生素及藥物，及早給藥。如果腦室系統無梗阻，選用的抗菌藥物有效，感染常能得以控制。若是腦室系統有阻塞，或抗生素藥效較差時，則應在全身用藥的同時，反復進行腦室穿刺引流，并經腦室內給藥，必要時行雙管沖洗引流。

　　(6)腦膿腫：

外傷后腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關，在火器性穿透傷中，污染的彈片殘留比高速射入的槍彈更易引起感染。此外，彈片、槍彈經由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射入，感染的發生率明顯增高。

　　外傷性腦膿腫的治療，與耳源性或血源性腦膿腫基本相同，一般在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術方法，給予大劑量的強效抗生素。

　　6.其他并發癥

　　(1)顱內低壓綜合征：

顱腦損傷后，顱內壓多有不同程度的升高，但有少數為顱內壓降低。也有的在傷后初期有一階段為顱內壓升高，以后變為顱內低壓。腰椎穿刺壓力一般在80mmH2O以下，可診斷為顱內低壓綜合征，患者可出現嚴重的頭昏和頭痛等癥狀，在排除腦脊液通路梗阻后，可診斷為顱內低壓綜合征。

　　(2)靜脈竇血栓形成：

閉合性顱腦損傷時，顱內靜脈竇可因骨折片的刺入或壓迫而受損，常繼發靜脈竇血栓形成。有時損傷輕微，甚至靜脈竇表面看不出明顯改變，但由于伴有血液濃縮、血流緩慢和凝血機制增強等因素，也可出現本病。發病部位以上矢狀竇較為多見，其他靜脈竇發生較少。

　　(3)腦脂肪栓塞：

顱腦損傷合并四肢骨折，繼發腦脂肪栓塞者并不少見。多為長骨骨折后骨髓腔內的脂肪進入腦血管所致，少數肥胖型傷員，在遭到大面積的擠壓傷時，脂肪經靜脈或淋巴管進入血循環而形成脂肪栓子也可引起腦脂肪栓塞。

　　(4)腦外傷后綜合征：

系指腦震蕩或輕度腦挫裂傷后數月到數年，仍有某些自覺癥狀，但神經系統檢查時無陽性體征者。臨床上對此有許多不同診斷名稱，如“腦外傷后綜合征”、“腦震蕩后遺癥”、“腦外傷后遺癥”和“外傷性神經癥”等。