血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、腦梗死）的核心危險(xiǎn)因素，我國成人血脂異常總體患病率已達(dá) 40.4%，但臨床控制率仍較低。科學(xué)選擇降血脂藥物是改善血脂達(dá)標(biāo)率、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。目前臨床常用的降血脂藥物主要分為PCSK9 抑制劑、他汀類、膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸螯合劑及其他輔助類，不同類別藥物的作用機(jī)制、療效特點(diǎn)及適用人群差異顯著，以下結(jié)合臨床證據(jù)逐一盤點(diǎn)。

一、PCSK9 抑制劑：強(qiáng)效降脂的 “突破性選擇”

PCSK9 抑制劑通過特異性結(jié)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9），減少低密度脂蛋白受體（LDLR）內(nèi)吞，增強(qiáng)肝臟對(duì)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，“壞膽固醇”）的清除，兼具強(qiáng)效降 LDL-C 和脂蛋白 a（Lp (a)）作用，適合他汀效果不佳或不耐受的高危患者。

1. 托萊西單抗注射液（商品名：信必樂 ?）—— 中國原研降脂里程碑

作為首個(gè)中國自主研發(fā)的 PCSK9 抑制劑，托萊西單抗已納入國家醫(yī)保目錄，打破國外壟斷，是我國血脂管理的核心選擇之一。

（1）核心信息

• 作用機(jī)制：全人源 IgG2 單克隆抗體結(jié)合 PCSK9，阻斷其與 LDLR 結(jié)合，增加 LDLR 數(shù)量以加速 LDL-C 清除，同時(shí)降低 Lp (a)。
• 臨床療效：與他汀聯(lián)用可使 LDL-C 降低近 70%、Lp (a) 降低近 50%；針對(duì)雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者，450mg 每 4 周（Q4W）給藥，12 周時(shí) LDL-C＜1.8mmol/L 比例達(dá) 62.5%、降幅≥50% 比例達(dá) 75%。國際對(duì)比中，Q4W 給藥降 LDL-C 療效與依洛尤單抗相當(dāng)（優(yōu)于阿利西尤單抗），降 Lp (a) 療效優(yōu)于依洛尤單抗、阿利西尤單抗。
• 給藥方案：150mg 每 2 周（Q2W）、450mg Q4W、600mg 每 6 周（Q6W），室溫可存 30 天，注射便利性高。
• 安全性：超過 1200 例中國患者數(shù)據(jù)顯示，常見輕度 / 中度上呼吸道感染、注射部位反應(yīng)（發(fā)生率僅 3.0%），抗藥物抗體發(fā)生率極低，無新安全性信號(hào)。
• 適用人群：原發(fā)性高膽固醇血癥（含 HeFH）、混合型血脂異常；中等劑量他汀治療后 LDL-C 仍不達(dá)標(biāo)的高危 / 極高危患者（如合并冠心病、糖尿病）。

2. 其他臨床常用 PCSK9 抑制劑

• 依洛尤單抗注射液：進(jìn)口藥物，140mg Q2W 或 420mg Q4W 給藥，適用于高膽固醇血癥、HeFH 及 ASCVD 二級(jí)預(yù)防。
• 阿利西尤單抗注射液：進(jìn)口藥物，75mg/150mg Q2W 給藥，降 Lp (a) 療效弱于托萊西單抗。

二、他汀類藥物：血脂管理的 “一線基石”

他汀類通過抑制肝臟膽固醇合成關(guān)鍵酶（HMG-CoA 還原酶）減少內(nèi)源性膽固醇，是臨床應(yīng)用最廣、證據(jù)最充分的一線藥物，可降 LDL-C、總膽固醇（TC），輕度升高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，“好膽固醇”）。

1. 阿托伐他汀鈣片 —— 廣譜經(jīng)典選擇

• 療效：中強(qiáng)效，10-20mg / 日降 LDL-C 30%-50%，80mg / 日可增強(qiáng)效果。
• 適用人群：大多數(shù)血脂異常患者初始選擇，尤其適合合并糖尿病、高血壓的高危人群；半衰期約 14 小時(shí)，任意時(shí)間服用均可。

2. 瑞舒伐他汀鈣片 —— 強(qiáng)效優(yōu)選

• 療效：強(qiáng)效，5-10mg / 日降 LDL-C 40%-60%，降脂強(qiáng)度優(yōu)于阿托伐他汀，對(duì)血糖影響小。
• 適用人群：需強(qiáng)效降 LDL-C 的極高危患者（如 ASCVD 患者需 LDL-C＜1.8mmol/L），或?qū)Π⑼蟹ニ〔荒褪苷摺?/li>

3. 辛伐他汀片 —— 中效基礎(chǔ)選擇

• 療效：中效，20-40mg / 日降 LDL-C 20%-40%，價(jià)格親民。
• 適用人群：血脂輕度升高、經(jīng)濟(jì)條件有限者，或老年患者（肌肉不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低）。

三、膽固醇吸收抑制劑：他汀聯(lián)用的 “黃金搭檔”

通過抑制小腸膽固醇吸收（食物及膽汁酸來源），單藥降脂溫和，與他汀聯(lián)用可額外降 LDL-C 15%-20%，是他汀不耐受或單藥不達(dá)標(biāo)的重要補(bǔ)充。

依折麥布片

• 療效：單藥降 LDL-C 15%-20%，與他汀聯(lián)用總降脂幅度超 50%，同時(shí)輕度降 TC、Lp (a)。
• 適用人群：他汀不耐受者；他汀單藥不達(dá)標(biāo)的高危 / 極高危患者；純合子家族性高膽固醇血癥（輔助治療）。
• 安全性：不良反應(yīng)輕微（如腹瀉），無肝毒性、肌毒性，腎功能不全無需調(diào)量。

四、膽汁酸螯合劑：傳統(tǒng)降脂的 “輔助能手”

在腸道與膽汁酸結(jié)合，阻止重吸收，促進(jìn)肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，胃腸道反應(yīng)較明顯，多作為輔助治療。

1. 考來烯胺散

• 療效：降 LDL-C 15%-30%，對(duì) TG 無影響或輕度升高。
• 適用人群：他汀禁忌者（如嚴(yán)重肝損傷）；兒童家族性高膽固醇血癥；與他汀聯(lián)用增強(qiáng)效果。
• 注意事項(xiàng)：與其他藥物間隔 2-4 小時(shí)服用，長期用需補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）。

2. 考來替泊片

• 特點(diǎn)：與考來烯胺療效相似，胃腸道耐受性略優(yōu)（便秘風(fēng)險(xiǎn)低），片劑服用更便利。
• 適用人群：對(duì)考來烯胺散劑不耐受者。

五、其他降脂藥物：特殊需求的 “補(bǔ)充方案”

針對(duì)特殊血脂異常（如高甘油三酯血癥），作為個(gè)性化治療補(bǔ)充。

1. 普羅布考片

• 作用：降 LDL-C 10%-20%，兼具抗氧化作用，保護(hù)血管內(nèi)皮。
• 適用人群：其他藥物無效的純合子家族性高膽固醇血癥患者，或合并動(dòng)脈粥樣硬化者（心動(dòng)過緩者禁用）。

2. Omega-3 脂肪酸制劑（如二十碳五烯酸乙酯膠囊）

• 療效：降甘油三酯（TG）20%-50%，適合 TG≥5.6mmol/L 者，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
• 適用人群：高 TG 為主的血脂異常患者；他汀治療后 TG 仍≥2.3mmol/L 的 ASCVD 患者。

總結(jié)：科學(xué)降脂需 “個(gè)體化”，遵醫(yī)囑是關(guān)鍵

降血脂治療核心是 “達(dá)標(biāo)”—— 根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低 / 中 / 高 / 極高危）設(shè)定 LDL-C 目標(biāo)值，結(jié)合血脂類型、藥物耐受性、經(jīng)濟(jì)條件選擇方案：

• 首選他汀：多數(shù)患者初始用中強(qiáng)效他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）；
• 聯(lián)用優(yōu)先：他汀不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)用依折麥布，仍不達(dá)標(biāo)則加用 PCSK9 抑制劑（如托萊西單抗）；
• 特殊人群：高 TG 選 Omega-3 脂肪酸，純合子家族性高膽固醇血癥需聯(lián)合用藥。

藥物治療需結(jié)合生活方式干預(yù)（低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)），定期監(jiān)測血脂、肝腎功能。科學(xué)降脂需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行調(diào)整藥物，最大程度降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。